Туберкулез среднего уха у больных туберкулезом легких и плевры

Туберкулез среднего уха развивается как вторичный процесс чаще всего у больных с легочным, костным и другими формами туберкулеза как в активной, так и в латентной стадиях. В развитии туберкулезного отита важное значение имеет иммунное состояние организма [2-4].

По данным А.Н. Дадамухамедова [1], частота встречаемости хронического гнойного среднего отита среди больных, страдающих различными формами туберкулеза легких, остается до настоящего времени высокой (7,7%), из них 0,8% составляют больные острым отитом.

K. Karuo и соавт. [5] в 1988-1997 гг. наблюдали 18 случаев туберкулеза ЛОР-органов, при этом отметили значительное увеличение числа случаев туберкулеза с данной локализацией за последние 2 года.

В многопрофильной Казанской городской туберкулезной больнице в 1999 г. у 1519 больных с различными клиническими формами туберкулеза легких врачом-оториноларингологом были проведены профилактические осмотры и осмотры по обращаемости. Из них у 140 больных, страдающих деструктивными формами туберкулеза легких и плевры, были выявлены острые и хронические формы гнойного отита, что составило 9,2%. У 7 из этих больных (6 мужчин и 1 женщина) (в возрасте от 30 до 60 лет) был диагностирован односторонний хронический туберкулезный средний отит, что составило 0,46%. Из этих же 7 больных у пациентки с деструктивным туберкулезом легких, осложненным экссудативным плевритом, выявлен туберкулез среднего уха, что является редким случаем в клинической практике.

У всех 7 больных при помощи культурального метода обнаружены микобактерии туберкулеза в отделяемом из уха. 3 пациентам поставлен диагноз: инфильтративный туберкулез легких с распадом, 3 - фиброзно-кавернозный туберкулез легких, 1 - казеозная пневмония. У 2 пациентов заболевание было выявлено впервые, а у 5 - давность заболевания туберкулезом легких колебалась от 2 до 10 лет.

У 2 больных заболевание было выявлено при флюорографическом исследовании, у 5 - при обращении в туберкулезный диспансер. У всех больных в мокроте культуральным методом обнаружены микобактерии туберкулеза с обильным ростом. У 3 больных обнаружена резистентность к двум, у 2 - к одному, у одного - к трем, и еще у одного наблюдаемого - к пяти антибактериальным препаратам.

Наблюдаемые нами больные имели сопутствующие заболевания и факторы риска: хронический обструктивный бронхит - 1, бронхоэктатическую болезнь и сахарный диабет - 1. Курение и злоупотребление алкоголем отмечены у 6 человек, 4 больных находились в местах лишения свободы.

Характерным общим симптомом явилось безболезненное начало заболевания, раннее значительное снижение слуха, выраженные явления туберкулезной интоксикации, выделения слизисто-гнойного характера из уха.

В общем анализе крови выявлены воспалительные изменения с повышением СОЭ, лейкоцитозом и палочкоядерным сдвигом нейтрофилов влево.

Отоскопически у 2 больных наблюдались множественные перфорации барабанной перепонки, последняя выпячена, контуры смазаны. У 5 больных имелась центральная перфорация. У всех больных наблюдалось отделяемое гнойного характера из одного уха. Аудиометрическим исследованием у 5 больных был установлен смешанный характер тугоухости на одном ухе, у 2 больных имелась нейросенсорная тугоухость, обусловленная, вероятно, туберкулезной интоксикацией. Слуховая функция противоположного уха у этих больных не была нарушена.

Больным проводилась комплексная терапия с применением 4-5 химиопрепаратов (изониазид и рифампицин по 10 мг/кг, этамбутол 20 мг/кг, пиразинамид 1500 мг/сут, этионамид или протионамид 750 мг/сут) с учетом чувствительности возбудителя, местное специфическое лечение изониазидом и рифампицином. При этом ототоксические препараты не назначались. После проведенного противотуберкулезного лечения случаев нейросенсорной тугоухости не выявлено.

В результате проведенной комплексной терапии у 2 больных достигнуто клиническое излечение туберкулеза среднего уха; у 4 пациентов отмечено развитие адгезивного отита.

Представляем одно из наших наблюдений.

Больная А., 41 г., с детства страдала левосторонним хроническим средним отитом, хроническим обструктивным бронхитом, бронхоэктатической болезнью с последующим развитием эмфиземы легких, дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. Многократно проводилось стационарное и амбулаторное лечение по поводу этих заболеваний. В сентябре 1998 г. была выполнена тимпанопластика по поводу хронического левостороннего гнойного мезотимпанита. В последующем у больной отмечено резкое снижение слуха, возобновилось гноетечение. При кашле выделялась слизисто-гнойная мокрота (до 50-100 мл в сутки), имелись явления интоксикации организма с выраженной слабостью, снижением аппетита и похуданием, повышение температуры тела до 37,5-38 °С.

Больная была консультирована врачом-фтизиатром, диагностирован инфильтративный туберкулез легких с распадом и обсеменением ВК(+), правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность II степени, туберкулезный левосторонний средний отит ВК(+).

Анализ крови от 01.03.99: СОЭ 64 мм/ч, л. 9,7·109/л, э. 3%, п/я н. 31%, с/я н. 41%, лимф. 18%, мон. 7%; в мокроте культуральным методом в 4 анализах высеяны микобактерии туберкулеза с обильным ростом и резистентностью к изониазиду. На рентгенотомограммах правое легочное поле сужено и неоднородно затемнено с наличием деформированных полостей в зоне 2-6 сегментов от мелких до 1,5-2,0 см в диаметре с полиморфными очагами вокруг и на всем протяжении. Плевральный выпот в нижнем отделе с вогнутым медиальным контуром по ходу IV межреберья. Слева в верхнем легочном поле очаговые тени.

В мазке отделяемого из левого уха культуральным методом высеяны микобактерии туберкулеза; при исследовании отделяемого из левого уха обнаружены также грибы Asperg. niger. Шепотную речь слева больная не воспринимает, разговорную речь слышит на расстоянии 1,5 м. Справа - 2 и 3,5 м соответственно. Отоскопически определялись грязно-серый налет и точечные перфорации в лоскуте, сформированном при тимпанопластике.

После проведенной терапии изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом, общеукрепляющей и дезинтоксикационной терапии достигнуто значительное клиническое улучшение состояния, рентгенологически - полное рассасывание экссудата и стойкая ремиссия туберкулезного процесса в легких. Отоскопически отмечено прекращение гноетечения, стойкая сухая перфорация неотимпанальной мембраны. При выписке шепотную речь слева воспринимала на расстоянии 0,5 м, разговорную речь - 3 м; справа 4,5 и 6 м соответственно. Данные аудиометрии представлены на рисунке .

Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение фтизиатра и оториноларинголога по месту жительства.

Литература

1. Дадамухамедов А.Н. Клиника и лечение гнойных средних отитов и их осложнений у туберкулезных больных: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 1975.

2. Пальчун В.Т., Преображенский Н.А. Болезни уха, горла, носа. М 1978; 423-424.

3. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М 1994; 146-147.

4. Цыганов А.И., Гукович В.А., Тимен Г.Э. Справочник по оториноларингологии. Киев 1986.

5. K. Karuo, J. Hideo, I. Hiroyoshi et al. Acta otolaringol 1998; Suppl: 538: 244-249.

Поступила 03.08.02